技术文章库
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的结缔组织病，主要表现为外周小关节的一种非化脓性炎症。早期主要病理改变为关节滑膜增生。如果疾病不能及时诊断及临床干预，关节软骨及软骨下骨将发生骨质破坏，晚期出现关节骨性强直，致残率较高。常用影像诊断设备主要有多普勒超声、X线、CT和核磁共振（MRI），X线、CT存在辐射暴露的风险，MRI诊断设备价格较昂贵，而多普勒超声具有检查方便、快捷、价格便宜等优点。近年来，随着超声技术的发展进步，多普勒超声在肌骨检查中的优势不断显现，但其在类风湿性关节炎腕关节病变中的应用研究较少。已经有研究采用彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound，CDUS）诊断RA，但是增生滑膜显示不佳，本研究拟探讨CDUS结合超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）显示增生滑膜的能力，具体报道如下：
1.1 一般资料
收集同期医院风湿免疫专科以RA就诊的经临床排除RA诊断的患者作为对照组20例，共40个腕关节，其中，男4例，女16例，年龄27～66岁，平均（43.5±8.2）岁。
1.2.1 仪器及试剂 CDUS检查采用GE LOGIQ E9，Philips IU 22及百胜Mylab Class C彩色超声诊断仪，探头频率9～15 MHz。选择骨骼肌肉低速血流条件，深度调节适当并聚焦于屏幕上1/3，彩色增益调至ZD灵敏度而不产生噪声信号。CEUS采用百胜Mylab Class C超声诊断仪，LA523探头。超声造影剂为SonoVue，意大利Bracco公司生产，使用前注入生理盐水5 mL，充分震荡至乳白色液体后抽出2 mL，经患者肘部浅表静脉团注，随之用5 mL生理盐水冲注。
RA的滑膜炎及骨侵蚀二维超声和多普勒表现参照CDUS病理RA观察指标（OMERACT）指南[2]中的分级标准。CDUS有关滑膜炎病灶的定位和二维及多普勒表现的评分采用二进制[3]，分级标准采用半定量分级[4-5]。①滑膜增厚为腕关节滑膜厚度≥2 mm。②滑膜内彩色多普勒（CDFI）血流信号分级：0级滑膜内无血流信号；Ⅰ级为增生的滑膜内见点状彩色血流信号；Ⅱ级为增生的滑膜内见条状彩色血流信号，充盈面积不到滑膜面积一半；Ⅲ级为增生的滑膜内见条状丰富彩色血流信号，充盈面积为滑膜面积一半以上甚至被彩色血流信号充填。
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2.1 RAM与对照组CDUS表现
2.2 RA组与对照组CDUS血流分级比较
2.3 RA组增厚滑膜CEUS结果
2.4 RA组与对照组增强前后滑膜厚度比较
表2 RA组与对照组增强前后滑膜厚度比较（mm，x±s）
RA是一种自身免疫性疾病，主要的病理改变是早期关节滑膜细胞增生，伴周边炎症细胞浸润，血管翳形成，疾病后期出现软骨和软骨下骨组织破坏。RA可以侵犯全身各关节，以累及小关节为主，主要侵犯手、足、腕、膝等关节，主要表现为对称性、持续性慢性增生性滑膜炎以及由此造成的关节软骨及软骨下骨的骨质破坏，ZZ可导致关节畸形和关节功能丧失。该病目前已成为我国重要公共卫生问题之一，我国RA患病率为0.32%～0.36%[6]，如果不经过正规ZL，约75%的患者在3年内出现残疾，严重影响生存质量。目前对滑膜病变较为有效的影像学诊断方法为CDUS和MRI。以往认为MRI能显示二维超声（2D）难以区别的软骨滑膜分化带，但是研究发现MRI成像在健康人群中会出现假阳性诊断[7]。RA特征性的骨侵蚀主要表现为多关节出现骨质侵蚀，这一特征具有高度的特异性，X线能够很好地显示关节的骨质侵蚀，但关节骨质侵蚀大部分在RA的中晚期出现，早期主要的病理变化为滑膜炎，临床体征不明显，因此RA的早期诊断较困难。近年来由于高频超声探头的不断发展和运用，应用CDUS结合CEUS能够很好地显示增生滑膜，并且能够准确测量增生滑膜厚度，使CDUS早期诊断RA成为可能。 RA的主要病理特征是增厚的滑膜内血管翳，增厚的滑膜主要由新生微血管、增生肥大滑膜细胞、炎症细胞及机化的纤维素构成，增生的滑膜能够引起关节病变、关节软骨及软骨下骨的破坏。本研究发现68个RA腕关节有61个CDUS检出滑膜增厚，检出率高达89.71%；增厚滑膜的CDUS表现以关节囊内低回声结构、不均匀回声为主，表面不平整，形态欠规则，部分患者滑膜不均匀增厚，可见结节状或绒毛状突向关节腔，挤压不变形。
早期研究显示，静脉注射超声造影剂能够增强多普勒血流信号，使CEUS能更加清晰显示腕关节滑膜，使常规CDUS难以显示的低流速的微小血管得以显示，可以为早期RA的病程进展提供更多信息[11]。本研究结果发现部分2D显示的增生滑膜厚度大于造影后滑膜厚度，其主要原因是增厚的滑膜中存在纤维化或坏死，2D测量的滑膜厚度是包括了炎性滑膜及纤维化或坏死的滑膜，该类滑膜造影时不强化，提示测量造影强化的滑膜厚度可真实反映炎症活跃程度[12-13]。
本研究68个RA病变腕关节检出骨质侵蚀37个，检出率为54.41%。侵蚀性病变可以在97%的RA患者病变关节腔内被发现，尤其是病程>2年以上者[14]。骨侵蚀的2D表现为骨皮质局部缺损，外形不规则。CDUS检测的软骨变化程度与进展性RA的病程持续时间相关。腕关节或超过4个关节的侵蚀存在是RA特异性表现[15-17]，早期出现骨质侵蚀预示着RA潜在的侵袭性和较差的预后，所以对于骨质侵蚀的检出非常重要[18-25]。
